【臉書】新陳代謝科見習心得

背景

今天是在新陳代謝科的最後一天，中午午餐時間，主治醫師突襲查房，這次被嚇壞的不是我們clerk(見習生)，是病人。

故事是這樣的，一名擁有水牛肩的53歲肥胖男性，因DKA(糖尿病酮酸中毒)住院，甫住院時還有很明顯的wheezing(呼吸喘鳴音)，後來經過治療症狀緩解許多。

這是他第四天住院，中午VS(主治)帶著一眾Resident, Intern, Clerk浩浩蕩蕩來到病房，布簾一拉開，赫然看到一隻足球大的手扒雞熱騰騰的躺在桌上，還冒著煙，病人一隻手已戴好手套，正準備戴另一隻手，臉上露出偷吃被抓包的表情，帶著一臉歉意看著我們。

一瞬之間VS與他的小夥伴全都笑癱在地。病人還很不好意思的指著手扒雞手套問我們要不要來一點…，他吃不完一整份（根本就是想要自己吃掉全部），他老婆忙著緩頰說是路上看到臨時買來給他進補的。

沒想到登出前還有這麼可愛的彩蛋可看。

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要不是這兩週以來倒吃甘蔗，應該說倒吃檳榔？就不會滿嘴生津，想要好好打一份心得文紀錄一下，不得不說這兩週實在過的太夢幻。

首先是第一天晨會因原本的演講臨時取消，case連看都沒看過的我就被逼上台裸報，而且還是少見的腦下垂體腫瘤(Rathke cleft cyst)，台下坐了兩名教授兩名醫師。冷汗直流的我只能硬著頭皮開病歷卡卡的講完，那一天過得很不順。

觀察

後來才知道，那一天原本要來演講的診所醫師，因為聽說有俄羅斯學生要來必須用英文演講，嚇得不敢來，當天早上才跟總醫師說臨時有事，可惡的LMD doctor A_A

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再來是因為組上有同學休學，只有多年的老相識 Andrew Wu跟我相依為命，在報告海裏浮沈。所以兩週以來，兩個人總共報了四篇case+review、一篇chart round(病歷討論)、一篇journal，感覺每天都在做報告呢。

再加上主任喜歡丟給麻煩的case讓我們報，所以我們花了很多力氣在拆解、推演與佐證case的確切診斷。不過非常非常難得的是，Andrew是個喜歡討論論文新發現的同學，所以合作上非常愉快，這是我理想中的臨床學習。

舉其中兩個例子：

第一個案例是一名得了肉瘤且轉移到肺部的女人，在接受化療與免疫療法之後血糖突然高了起來，抽了相關抗體才發現，他居然得了第一型糖尿病！理論上第一型糖尿病是先天基因缺陷造成的，沒理由突然出現啊。所以我們花了很多力氣把錯綜複雜的就醫史整理清楚，開始一個一個挑出來查到底是什麼造成這種怪象。

主任一直很希望這是免疫藥物造成的，因為有些免疫藥物確實有造成第一型糖尿病的紀錄，而且在最近開始被大家重視。不過這款藥從來沒有紀錄，甚至在老鼠實驗上還有降血糖的紀錄，所以在報告時我把FDA的approval到後來的所有證據都攤開來說服主任，這或許只是類固醇或LADA(遲發型自體免疫糖尿病)引起的，因此有了一番非常樂在其中的討論，獲得許多醫師正面回饋。

剛好下週我跟Andrew也要報給所有clerk的周病例討論會，而且也是新陳代謝的報告，所以我們拿這篇去問指導醫師說能不能直接報這篇，如意算盤都打好了，這樣就不用再多花時間做報告。結果醫師說，主任已經指定這個case要拿去報大內科部M&M(死亡或傷害病例討論會)，怕同學聽兩遍所以禁止我們報這篇，當下還以為要我們去報M&M，實在嚇死人，話可以說清楚一點嗎XDDD。

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想法

第二個案例是一名疑似吃檳榔吃到高血鈣引起Milk-Alkali syndrome(牛奶血鹼症候群)的病人，一開始主任問起還嘲笑我們質疑檳榔真的這麼強悍？不過主任說得對，台灣有幾百萬人在吃檳榔，真的引起這麼嚴重的症狀的沒幾個。

上PubMED一查才發現全世界到目前為止也只有四篇Case Report，總共五名台灣人跟一名巴基斯坦婦人。早早就把這四篇Case report的review做好了，本著好奇心，開始爬華藝論文資料庫去查台灣對檳榔的相關研究。後來發現如果要了解檳榔的吃法跟成分，與其查論文，不如看財哥檳榔攤(X)，不如直接google，一堆專門教怎麼吃檳榔的網站，世界無奇不有。

接著在那個颱風天還要上班的日子，我跑去學校附近的檳榔攤買了一包紅灰菁仔來食食看，七顆只要五十塊。雖然只吃了兩顆，味道其實蠻香的，與辛味平衡的還不錯，而且會發熱個半小時左右。

剩下的檳榔，兩顆被我搗碎取其萃取液與廁所鹽酸混合，模擬胃液與檳榔石灰(碳酸鈣)混合的定性實驗，就像是高中化學講的一樣，理論上混濁的檳榔汁加了鹽酸之後會變成澄清液，此時重生的鈣離子容易被腸道吸收，驗證三總醫師寫的論文假設，沒想到高中對化學痛恨的我，還可以玩的這麼開心；

剩下的三顆檳榔連帶三管檳榔汁試管，隔天被我拿去晨會Demo，這些醫生們可能這輩子沒看過檳榔，大家都非常有興趣。再加上Andrew把這四篇case report的整理又再擴展兩倍，充分討論鈣離子的吸收與排泄機制（這是我這輩子做不到的層次…），合併case本身的鑑別診斷，讓整個報告的等級提高非常多，與Andrew共事實在是非常愉悅。

所以我們下週的周病例討論會報這個有趣的檳榔。

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事後回來看這兩週其實是最完美的見習生活方式（雖然有點累）。有富有學術涵養的同儕Andrew、即使很忙還是天天找我們做procedure換藥與一天一主題討論的intern學長 謝佶達、還有雖然病人只有五個，每天pre-round可以跑兩個小時，從臨床檢查到教我們操作系統無微不至的R學姊（人家快要變成新陳代謝的fellow了大家有福了），還有顧住院組與晨會組雙軌主治群。整體而言能享受這種倒金字塔人口結構的我們非常幸運，在貴院實屬難得。

再加上莫斯科來的Clerk Polina Smolnikova，雖然讓我們所有人都要講英文，許多老教授的課跟報告變得卡卡的XD，但是了解許多俄羅斯醫院文化實在是無價體驗。

新陳代謝之於代償，就像是神經科之於定位，精神科之於會談，掌握了一科的核心，即使什麼都沒記住，應該也夠了吧。這兩週過得非常扎實，想說一定要寫下來紀錄一下。