【臉書】一個尋找臨床unmet need失敗的例子

背景

一個尋找臨床unmet need失敗的例子。

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最近輪替到神經外科，外科系的clerk平常的生活是什麼呢？當然是跟刀啊，但是能力薄弱的我們換了刀服進了刀房感覺煞有其事，但什麼都看不懂（可能只有我如此廢吧），所以常常神遊物外，尋找刀房裡的大象。

看神外的手術其實很幸福，常常有顯微手術可以看，意思是我們不用站在凳子上當背後靈大眼瞪小眼，可以舒服的站在旁邊看電視螢幕，只差不好意思坐下來。

顯微手術就是把腦袋拆開以後從上面安置一具巨大的雙眼顯微鏡（或者望遠鏡）讓醫師與助手可以放大視野，好進行取腫瘤或夾血管之類的繁複工作。

外科手術顯微鏡夠大，簡直跟小飛象一樣大，而且長得很酷，很難不注意到。萬一天兵不小心碰到上面的塑膠袋就要賠一千一百塊，員工價可以打折。

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在臨床碰到跟第一人稱視角相關的影像大概有內視鏡、腹腔鏡、顯微手術用顯微鏡，見習這些手術的過程，clerk都可以爽爽的站在一邊欣賞偉大工程。

觀察

內視鏡（從自然孔洞鑽進去）與腹腔鏡（自己打洞鑽進去）比較像，都是力求在極窄的空間看到最多視野，因此鏡頭在設計上具有超廣角、強光源的優點，所以容易製造出泛焦的效果（就是不太需要對焦就可以看清楚所有臟器的意思），缺點是視野邊緣會變形，一機一鏡所以沒有立體感，需要靠醫師的感官訓練去抓手感。當然這些缺點都在逐漸被各種有趣的技術改善中。

神外的顯微鏡是完全不同的設計理念，顯微鏡本身距離被攝物（腦袋）極遠，大概有四十公分，以望遠鏡頭去放大細小的手術區域，比較像高中生物課使用的立體顯微鏡。所以有不容易變形、雙眼立體的優點。而且跟前兩者不同的地方在於，因為這架顯微鏡在體外，所以可以做得超大，光學工藝可以做得出神入化，好比說，可以經由折射結構做出一個物鏡對上三雙目鏡。

但是第一次跟顯微手術的時候就發現不大對勁的地方，跟以前看過的腹腔鏡手術比起來，竟然可以看到失焦的地方。當醫師專注在清理脊索附近的韌帶時，棘突竟然是模糊的！這一年來，我很少在臨床場域上看到不清楚的東西，這讓我非常驚訝。

而且畫面好像是靠自動對焦系統來找手術視野。

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所以跟刀的我就開始一邊跟刀，一邊在腦內開視窗討論這個議題，「為什麼會有模糊的物體？」

A: 「因為焦距不夠。」 A: 「顯微手術是望遠鏡頭，所以有短焦的缺。而且這種手術需要很多光源，所以光圈一定開大，寧願犧牲焦段也要讓畫面夠亮，因此焦段不可能更廣。」

「所以放著讓不必要的手術視野模糊是因為醫師真的不需要嗎？還是選擇性犧牲呢？」「如果今天焦段更廣畫面更清晰，對醫師有幫助嗎？」

小結論：「能不能把燈泡的流明拉高，解決光源不夠的問題，繼而讓光圈條小，拉長準焦容許值？」

想法

「換一顆猛一點的燈泡～就可以看清楚整個螢幕了！」

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當下拿這個問題向一起跟刀的楊岱蓉參詳。不愧是岱蓉，他一下子便建議我找找整台Leica的顯微鏡附近有沒有可操控光源或光圈的面板，看看能不能從使用者介面設計的角度，去找使用者有沒有相關的需求。不過當下是無功而返的，貌似是固定光源跟光圈。

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後來小黑醫師查房時，逮著機會讓我問了這個問題。馬上被小黑打槍：「會讓沒把握的lesion(損傷)移出視野的神外醫師一定是找死。」

說的也是，就跟腹腔鏡一樣，手術過程是序列式的工作程序，一項做完才有可能移到下一項，這是掌握危機發生的最妥善方法。

小黑很好聊，所以稍後我們就進行了冗長但有趣的光學討論。結論是光源與光圈之間的關係是呈平方反比關係，也就是光圈縮二分之一，光源必須提高四倍才能補足進光量。想一想好像真的不太可行。

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結論是：手術房裡的大象已經演化成一定程度，在那裡有一定意義，想要進化他必須要有一定的誘因與理由，不然只是讓病人更慘而已。

「神外規則第三條：只要病人還活著，你永遠可以把他弄得更慘。」（神經外科的黑色喜劇 1996）