【臉書】臨床的形狀

臨床的形狀 　 來到內科三個禮拜，令人意外的是還蠻快樂的，每晚回到家都累得只想趕快睡覺，以免影響隔天的歡愉。 　 這種快樂，已經不止是 pun gas （抽動脈血）時，本來只需要 1cc，護理師問你能不能一次抽個 20cc 讓他好做事，然後你一針就上，還拉滿一大管鮮紅，口罩後面是滿臉得瑟的樣子，那是夜郎自大的快樂。 　 這陣子的快樂，是更精神性的。 　 其實就是倉鼠跑輪子時很爽的那種快樂啦。 　 有框架的學習。 　 ＊ 　 到每一個科，我都會給自己設定一個目標，看看能走到多遠。這三週，我想試試看自己可以負荷工作量到什麼程度。 　 也就是壓力測試，照顧多少病人時會開始混亂，數據量到多少時不得不記下來、什麼時候會開錯藥（Ｘ）、快樂到什麼時候會消失。 　 奇怪的是，快樂還沒有消失。 　 ＊ 　 每天的快樂就是就自動自發的打 note，開 order。 　 我知道，在中國附醫最適合的學習模式是衝量學習。在這裏你可以不愁量能不足，只怕自己吃到反胃。直到每一動都塞入肌肉記憶，每一個長考都外包給膝跳反射為止。 　 登入內科前，很巧的是在兒、婦、急三科，分別代表了心、體、技的結訓。在兒科，病童大出大進讓我習得了臨危不亂的剛毅之心；隨時待命的生產，擴充了一不小心就見底的體能；而急診練就了一番基本處置的肌肉技藝。聽我在唬。 　 回到內科以後，剛好邁向下一階段 — 綜合實戰。 　 前兩週，本來試圖攔截所有新病人的入院 Order（醫囑）與 Note（病歷），可惜量真的太大，掉了兩位。學長問我 care 這麼多他會不會被罵，我說我都沒意見了誰會檢舉他呢？其實手上一次最多就只有六位，兩出兩進，一出三進，這樣哪算多。（但還是有點喘不過氣） 　 ＊ 　 為什麼會想要設定這個目標，原因在於今年五月我們辦了一個想要優化醫學生臨床體驗的 SBL 工作坊（Solution-based learning）。其中有一組學弟妹提案開發一種醫囑沙盒，面對一位病人，醫學生可以自己想要開什麼檢查與治療，最後介面會秀出該學生與主治醫師實際的醫囑差距到哪裡。 　 雖然該計畫後來沒有執行，仍然留在我心底。幾個月後當 Intern 發現，這不就是 total primary care 的精神嗎？再加上，這兩個月六年制 PGY1 上線工作，看到他們心力交瘁的樣子，我很感激能有這個 privilege 還可以做 intern。 　 所以我決定強迫住院醫師替我擦屁股，也就是「學長我可以先開 order，然後您幫我調整看看嗎？」「學長我 admission note 打完了，可以幫我看看嗎？」，雖然常常秀下限，真是不好意思，但是我覺得這是身為學生的特權，浪費了多可惜。 　 然後就進入趣味橫生的世界了。

手遊不玩了，臨床比較好玩；影集不看了，臨床比較好看。So fun so fantastic。 　 ＊ 　　 每一位病人都是一個新局，有接病人住院才可以參與開局。 　　 門診進來的病人是簡單模式，急診進來的是困難模式。 　 你必須坐在電腦前面下所有指令，然後執行部分指令，最後記錄下這些指令。也就是開 order、做 procedure、打 note。 　 指令很細緻，簡單至病人躺床、進食、尿量紀錄，複雜至 if , then 條件式的劑量調整都可以。 　 當然大部分的指令需要拜託其他醫療同仁執行，因為住院醫師沒那麼多時間。其他醫療同仁也會建議指令的修正，因為他們那邊也有自成一套的盤，這就是團隊照護精神。 　 如果只是參與修正的環節，這就叫做補 order。補 order 事小，以往有 intern 時，只敢拜託 intern 做。如果 intern 只參與補 order 的過程就會很片段，會很煩。有一次值班凌晨兩點多被電話吵起來，電話對面叫我補開一包生理食鹽水，我很生氣，然後就睡不著了。事後小心眼的我發現，對面也是護理菜鳥，原來是大小夜交班完，動作比較慢又不熟運作的菜鳥護理師。遇到他算我幸運，從此知道要好好探究整個臨床運作的結構。 　 後來輪到其他病房，身為 intern 的我跟護理師比較熟了以後，會等到護理師快要交完班時，以聽起來很北七的口吻問大家「還有 order 嗎？還有 order 嗎？沒有了齁，沒有的話我要去睏囉～」，為此獲得一夜好眠。（但是只有一兩次偷得浮生半夜閒而已，其他都在幫忙學長插管 Q _Q） 　 這就是臨床的形狀。 　 ＊ 　 評鑑愛考的六大核心能力之六 — 制度下之臨床工作（Systems-based practice），其實就是在講這些事。 　 具有控制欲的人會很愛醫囑系統，因為每一動都需要指令，比如病人在混亂狀態但是必須放胃管，那就需要用拘束帶綁起來保護病人。但是不能隨便綁別人啊，所以需要開 physical constraint 醫囑，包含開始結束時間、位置、拘束物，還有同意書，這些指令完成以後才有拘束的可能。 　 只有會下指令之後，才能開局，然後發現原來臨床需求都可以從醫學書上面獲得供給，學習的封閉式迴圈就這樣碰的一聲形成了，有框架的學習，才能加速，這是第一層學習。馬的以前看不懂的迷霧狀態都自己化開了。 　 然後又發現書上的攻略與臨床玩法又有落差，才學到經費成本、人事成本等資源限制，獲得第二層學習。 　 再來面對肝癌末期的病人，你會選擇餵他難吃的營養科餐點還是請家屬叫個免運費的 food panda 送到 bedside？人性權衡是第三層學習。 　 就這樣搖搖晃晃地開始學會照護病人，而不只是紙上談兵。 　 這樣其實蠻快樂的，快樂的鳳梨人。 　 ＊ 　 練到後來，會發現一些臨床上奇怪的現象都可以解釋，比如為何急診醫師劈頭就問女性病人有沒有懷孕，原來是方便後面拍 X 光片；病房醫師握手完以後就問病人有沒有藥物過敏，這些都是流程上關鍵步驟簡化的現象。 　 還有一些進階照護技巧。比如說，看到脖子上有氣切管的病人，出院回診要約兩個禮拜後，因為到時候的預約還沒那麼多人。排前面一點，比較不用等，候診區很熱，病人等太久可能會需要 CPR，所以寧願出院藥多帶一點，晚點回診不用等。 　 又或者，會發現有些家屬會等出院等到瘋掉，有些不會，學會判斷出來優先處理可以優化服務體驗。（雖然這不是住院醫師份內的工作，但反正我也沒有要當一輩子住院醫師，大家都是服務業不要分那麼細。） 　 總之，優化每一個利害關係人的流程體驗，可以增加這塊地方的價值，不論是醫學生、住院醫師、護理師、病人，有沒有低成本就可以加值的部分，一定有，但我頂多就是發發廢文，推動誠難，也與我無干了。 　 ＊ 　 後來想一想，其實快樂的源泉就是機器學習中的監督式學習（Surpervised learning）。大概就跟駱以軍的新書明朝裡面的機器人一樣吧。 　 我們將事先標記過的訓練範例餵給 Intern dog，去預測病人對任何可能的變化做反應。要達到此目的，學習者必須以合理的方式從現有的病人資料中一般化到未來可能的情境。（維基百科） 　 內科還有兩個月，希望我可以成為跑輪子跑到腳很壯的倉鼠，而不是橫紋肌溶解的倉鼠。