【臉書】安寧送行的實證醫學報告

安寧送行的實證醫學報告 　 前幾週實證醫學晨會做了一個與臨終有關的報告，這個題目困擾我許久，又很常在臨床遇到——不急救不插管的臨終病人面臨呼吸困難時，該給他純氧面罩還是非侵入性雙向正壓呼吸器（簡稱 BiPAP，一種幫助病人呼吸的機器）？哪一種對病人比較舒服呢？兩者都是在普通病房值班時算好取得的設備。事實上，才報告完，值班馬上又遇到一名瀕死呼吸的伯伯。 　 北榮北榮，以北北為榮。台北榮總可能是就醫患者平均年齡較大的緣故（這個月手上病人的平均年齡是八十五歲），病人大多都已經談好放棄急救的底線（不施行心肺復甦術 Do-Not-Resuscitation, DNR），在台灣通常也一併包含不插管不接呼吸器（Do-Not-Intubate）。不知為何，台灣的不急救自助餐越來越複雜，甚至還有交班遇過「DNR 除藥，要升壓藥但不要強心劑」的套餐。但萬法歸宗，家屬的要求不外乎「救好他，不然不要讓他難過。」，中間的糢糊地帶任憑雙方解釋。 　 也因此從中國附醫來到北榮之後，我的工作理念從遇神殺神見鬼殺鬼的壓胸職人轉型成安寧送行者，個人在內科這幾個月沒有好好累積底子，都在想怎麼樣病人可以走的舒適且圓滿。大德安寧病房太難排，病人只能就地成佛，此時病房醫師的決斷就會很重要。

但問題在於何時判斷放手，在普通病房敢不敢撤除氧氣設備？不敢撤，怎麼給比較好？ 　 ＊ 　 曾經遇過不只一次發生衝突的臨床情境： 　 病人已經末期癌症走安寧緩和路線，拒絕插管。此時病人開始喘，費力呼吸，血氧濃度直直落，大概沒剩多久時間。北榮護理師很厲害，逕行替他戴上純氧面罩（Non-rebreathing mask, 簡稱 NRM），我報告主治醫師以後他堅持不要用 NRM 而使用 BiPAP，說戴 NRM 病人一定完蛋。護理師看到血氧濃度撐不住，很緊張，不敢換成 BiPAP，對我說要換你自己換。 　 當下我也是六神無主，不確定哪邊才是正確決定。戴 NRM，病人吸純氧但沒力氣吸進去肺裡面是喘死；另一方面戴 BiPAP，機器給病人推力進氣，但氧氣濃度不夠高是窒息死。到底是喘死不痛苦還是窒息死比較舒服，我試著模仿病人喘另一方面捏著鼻子不呼吸，還是無法還原病人的感受。 　 後來抽了一管動脈血，病人血液裡的二氧化碳非常高，護理師便默默換成 BiPAP ，最後病人就在戴著 BiPAP 的狀態下離開人世。 　 ＊ 　 實證醫學的目的在於以文獻評讀的方式分析世界上現有醫學研究，解決臨床上面臨的問題。以下將使用較白話的方式描述找到的文獻。 　 我的問題很簡單，NRM vs. BiPAP，對於安寧緩和誰比較舒服？ 　 感覺研究設計很難。 　 用各種關鍵字組合搜尋與查閱各大指引的引用文獻交叉比對，其實至今世界上只有兩篇隨機性對照試驗做這個題目。一篇收納了 200 名癌末安寧患者發表在刺絡針系列 2013 年 Lancet Oncology 上，另一篇收納 30 名也是癌末安寧患者發表在 2012 年疼痛與症狀管理期刊。兩篇都認為無論是哪一種方案都有幫助，而前者認為 BiPAP 有更好的效益，後者認為沒有顯著差異。 　 這兩篇結論算是改寫一篇 2010 年發表在 Lancet 上經典研究的結論，一篇收納 239 名難治性呼吸困難患者，雙盲、隨機對照試驗研究，比較鼻導管（Nasal cannula）提供一分鐘 2 公升流量的氧氣與一般空氣，該研究結論是氧氣沒有症狀緩解上的效益。而新出的兩篇結論是給予更積極的氧氣治療。 　 以 Lancet Oncology 那篇為例，研究者先召募了癌末不急救接受安寧緩和且還有足夠能力可以做意思表達的病人，讓他們先試戴 BiPAP 看看要不要加入研究，確定加入以後就隨機分派到兩個組，看是戴 BiPAP 還是 NRM，再將高碳酸血症有無再分組。比較可惜的是兩種氧氣設備外表差異太大無法做出雙盲效果（意指受測者與施測者不知道自己被分到哪一組）。這是一篇多中心研究，台灣彰化基督教醫院的林慶雄副院長團隊也有參與其中。 　 研究以病人主觀會不會呼吸困難（modified Borg scale）為主要評估指標，詢問戴上 BiPAP 或 NRM 之後當下、第一、二十四、四十八小時的感覺；另外也評估嗎啡師打的量看能不能減輕病人痛苦。同時也看 BiPAP 最大的軟肋，戴在臉上會不會不舒服到無法忍受。 　 結論是整體而言，戴 BiPAP 的呼吸困難指數下降較多達到顯著意義，而高碳酸血症的組別下降最多，同時使用的嗎啡量也比較少，存活時間也較多（所有病人接受測試後的平均存活時間約五天）。但是 BiPAP 的組別中一百名受測者有八人因為焦慮或配戴不舒適而中斷試驗。 　 結論是癌末安寧且喘起來的病人戴上 BiPAP 後若可以克服配戴上的不適， 可能有較不喘較舒服的優勢。 　 ＊ 　 昨天值班又碰到一樣的情形，護理師起初不願意打電話給呼吸治療師借 BiPAP，因為氧氣濃度不夠高。我直接與呼吸治療師討論，然後拿這個研究跟家屬解釋，在三方共識上決定用 BiPAP。雖然血氧濃度偏低，伯伯竟也暫時穩定下來，但無法判斷伯伯舒不舒服就是…。 　 就這樣度過這輩子內科最後一班。 　 ＊ 　 Reference

1. Nava S, et al. Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. /Lancet Oncol/. 2013;14(3):219-227. doi:10.1016/S1470-2045(13)70009-3

2. Hui D, et al. High-flow oxygen and bilevel positive airway pressure for persistent dyspnea in patients with advanced cancer: a phase II randomized trial. /J Pain Symptom Manage/. 2013;46(4):463-473. doi:10.1016/j.jpainsymman.2012.10.284

3. Abernethy AP, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. /Lancet/. 2010;376(9743):784-793. doi:10.1016/S0140-6736(10)61115-4