【臉書】急診心得『滾珠螺桿』

背景

急診一個月，心得四個字： 　 『滾珠螺桿』 　 中正樓從上面看是一個卐，從側面看像死星，搭捷運從石牌站往天母望去那一大坨水泥代謝派症候群建築，就是中正樓。而急診室位於壓力最大的一樓，P = h x d，初步算過，急診樓上有二十一層樓，每一層樓都擁有急診沒有的簽床權。 　 在這裡絕不能把自己比作什麼大機器中的小螺絲釘。 　 擰太鬆，醫療機器動得太厲害； 擰太緊，寫作崩牙，讀作 Burn-out。 　 要學學滾珠螺桿。 　 滾珠螺桿是一項聰明絕頂的發明，藉由滾珠轉動，將傳動方向無痛轉向，而且不太會耗損能量。就如同絕妙的 PGY 可以讓病人橫著進來，優雅轉上去。 　 滾珠螺桿將台灣打造成精密機械王國，PGY 也要成為這間實質上世界前十大量體醫院的帝國風暴兵。 　 ＊ 　 第六次值留觀區，我學會看臉色吃飯。 　 本來登入前都會焦躁不安地打探每一位主治醫師虛實，但急診實在太多主治醫師要交手，性格又很離散，要嘛太佛要麼跟鬼一樣，所以我放棄列冊。決勝點在前面五分鐘，一名稱職的 PGY 必須具備身體語言與言談之間的觀察力，讀取速度快，快取記憶又大的 PGY 非常吃香。 　 比如說，有一次遇到一個人人都怕的老師。一大早查房我們推著戰車移動，老師才跟第一床病人講完話，眼見他的左手微微晃到，我馬上意識到這是在暗示我要遞出第二床病人的板夾。老師滿意地稱讚：「九十九個 PGY 都不知道要遞板夾，你不在那裡面。」後來五次跟老師搭班，都過得很順利。 　 （可是後來特別注意，發現有一半的 PGY 都會遞板夾） 　 又或者有一次另一位老師臨時接到一通家屬電話，手機在兵荒馬亂之中傳到老師手上，電話一講完老師手上的電話馬上被我取下物歸原主，老師很疑惑但又很滿意的問：「你怎麼知道我在想什麼？」 　 （我當然知道你在想什麼，我從 intern 開始就在研究如何討好上司） 　 但也是有煏空（piak-khang）的時候，有一次我研判老師會希望我在病人的影像學報告出來之後打給專科醫師 double-check，沒事的話出院轉門診治療。於是我打給專科醫師確定沒事之後，快快樂樂地幫病人辦出院，結果老師超級生氣，因為他認為病人還要抽血確認，並不能就這樣出院。 　 我被臭罵了一頓，還好病人還沒出院。 　 以上這個例子，說明了藉由過去行為發展出來的預測公式，很有可能會過擬合（overfitting），未來不是完全如你所願，樂極生悲。 　 ＊ 　 《因果革命》（The Book of Why）給了我很大的啟發，它說當 A → B → C，C 的出現只能證明 B 的發生，譬如看到煙霧警報作響，只能說有煙霧出現，而不能證明有起火，除非將煙霧條件化，規定煙霧一定是由起火造成。因此當我們看到冒煙時，「起火」與「警報」其實是條件獨立（Conditionally independent）。 　 我在臨床的體悟是這樣子的，「病人狀況變差」 → PGY：「我就怕被罵，不往上報」 → VS：「我就怕被告。」中間有一個中介變項就是 PGY 。當「我就怕被罵」出現時，VS 知不知道病人狀況變差其實是條件獨立的，除非我們規定「病人狀況變差」一定等於「PGY 怕被罵所以往上報。」，VS 才會開始怕被告。 　 這就是系統性問題，有時候怕被罵的動機高過病人安全，訊息就不會傳遞，或是延遲傳遞。我其實已經很久沒有被罵了，但是只要有一次經驗就會記很久。 　 做 PGY 要像滾珠螺桿，不要耗損能量，生氣的人引起紛爭；要借力使力，讓病人好好地送上去。遠離地獄，靠近天堂。 　 不過就是幾通電話而已。 　 ＊ 　 以上這種主治醫師，內心期望你成為他手腳的延伸，讓他可以茶來伸手、飯來張口，一定是因為他遇到的 PGY 變異度太大，他承受不起變動風險，乾脆全部都不要腦，只要手腳勤快。 　 另一種很佛的主治醫師反而希望你成為代理人，代理掉所有事務，最好都不要 call 除非你 handle 不來。 　 所以說，這個模型太離散，每天上班必須養成隨時都可以切換成狀態一（有手無腦）與狀態二（有手有腦），好疲累呀。 　 ＊ 　 急診有許多 orientation 沒有講到的潛規則，比如說查房戰車移動到走廊區時，無線網路會斷線，這時候要抬頭，某幾塊天花板會印有 wifi 黃色小貼紙，你必須站在下面，才能連上網。 　 骨科會診電話必須打 0028 總機電話，但是會診時要換成個人燈號，不過個人燈號隨三班更換，所以時時都要記得問；潛在要開刀的病人記得問上一餐是幾點吃；平常洗腎掛急診的病人要記得問平常在哪一間診所洗腎，因為腎臟科總醫師要聯繫對方取得洗腎資料。 　 還有許多同意書，有一些可以用電腦印、有一些要用複寫紙、還有一些不需要簽但是電腦可以印、有一些要用複寫紙寫完以後再用該紙放到影印機紙夾給電腦印，應有盡有讓我非常驚艷。 　 急診考驗的是對環境與對工作的適應力，花班成為常態，每一種班別學到不一樣的行政事務。 　 好的部分是我大概了解每一科醫師注重哪些事情，哪些他們一點都不想知道。 　 ＊ 　 當然我還可以做得更多！ 　 比如說我真的還蠻享受賣菜的過程。 　 我會替每一科總醫師準備小紙條，上面標明哪些是今天的推薦病人，推薦的點在哪裡，他希望住單人床、雙人床、還是健保床。 　 這些小紙條一方面讓總醫師更了解我的守備範圍中病人的狀態，讓病人更容易有住院床位；另一方面也讓我能夠更快報出病人的病情。不過如果總醫師收上去以後才發現「怎麼收上來的病人狀況跟說好的不一樣！」時，只能說投資理財有賺有賠，挑菜請先看好病人抽血資料。當然這些都是在符合醫學倫理的前提下進行。 　 實施小紙條政策以後，專責病房主治醫師說：「學弟你真的很會！」

觀察

（但是老師你完全沒有挑我這邊的菜…） 　 之前讓我很害怕的腎臟科總醫師捶了我的肩膀，說：「學弟你早上怎麼都沒 call 我，本來想要下來酸你一下的，沒想到你把病人簽走了。」

（腎臟科的特殊技能就是會看醫囑內容 meta 你的小劇場）

想法

我回道：「學長我知道你喜歡重症病人 la，輕症 too easy la，擅自簽給其他科 la。」

（我也學會 meta meta 學長的小劇場） 　 關於看人臉色，我還學會了見面三分情，聽到急診室廣播跑 acute stroke （急性中風），我就知道大約三十分鐘後，可以到急救區找神經科總醫師報留觀區的病人資料，畢竟學長姐在忙馬上問是白目，忙完了到現場是見面三分情，通常學長姐會和緩許多。

（今天三個 stroke 了呀，辛苦了呀，這裏有三床麻煩學姊看一下拜託拜託。） 　 ＊ 　 講了這麼多，主治醫師一通電話勝過 PGY 嘰嘰歪歪。 　 ＊ 　 關於簽床權，在急診各區晃了一個多月搜集了不同拼圖碎片，我大概拼湊出整個演化的過程。 　 以前在腸胃科病房時，常常會收到一些不太像是腸胃問題的病人，很疑惑為什麼總醫師要硬塞病人上來住院，直到我在內科急救區發現一本髒兮兮的本子，叫做輪收本。 　 這間醫院急診是沒有簽床權的，意思就是說各科總醫師要下來撈病人上去住院，但總是有些病人（俗稱爛菜）搞到最後沒有人願意收，因此發展出輪收制度。 　 輪收就是將沒有人要的病人強制判科的意思，粗略分成壓瘡、肺炎、蜂窩性組織炎、有無中風、是否長期臥床等等，隨著時代變遷劃分越來越細。總醫師聽到要輪收當然語氣會不好，這時候就不要故意去捅馬蜂窩。 　 另外，急診又發展出了自己的重症病房，簡稱 EICU。以前是什麼原因創立的我不確定，但是我知道會收許多樓上可能不收的病人，比如說拒絕插管，但是臨床條件不佳可能會撐不住的病人，剛剛好匯流於此。 　 以上這些病人非常有可能一住就是十天半月出不了院，輪收本裡面有幾欄是佔床率最後一名的科與倒數第二名的科，必須輪收。而佔床的規定是以午夜十二點的當下看科部病房中有無空床，因此造成總醫師用力收病人住院的情形。 　 一言以蔽之，寧濫勿缺。 　 甚至有些科會外借佔床，讓佔床率超過百分之百。 　 直到看到輪收本的存在，終於解答了我這幾個月的巨大疑問。蠻特別的是輪收本還是紙本紀錄，消失了不知道會怎麼樣。 　 ＊ 　 第二十二條軍規（Catch-22）說，你必須證明自己瘋掉才有資格離職，於是沒有人能夠離職。這裡是一個莫比烏斯環，想要前往終點卻終究發現自己在終點的反面。或許中正一樓的大氣濃度較重，或是 N95 造成氧氣濃度不足，光是行走就有點困難，很難說優游自得。 　 只好將自己比作滾珠螺桿，努力旋轉順著制度將工作導向喜悅的方向。 　 然後創造一個喜歡的工作。